PAUTAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO

 

Los problemas de miembros inferiores son un problema en los diabéticos de larga evolución, con gran morbi-mortalidad e importante costo sanitario:

• La úlcera de origen neuropática, con las amputaciones resultantes, son de frecuente observación en los diabéticos tipo 1, siendo totalmente prevenibles.

• Las úlceras de origen vascular (y mixta) también ocurren, especialmente en los que tienen nefropatía diabética.

Tendrían más riego de desarrollar problemas serios de pie, los que:

• Tienen antecedentes de úlcera de pie o amputación contralateral.

• Existen síntomas y/o signos de neuropatía o vasculopatía periférica.

• Hay otras complicaciones crónicas de la diabetes, como nefropatía y retinopatía.

• Mal control metabólico, pobres cuidados del pie y falta de educación diabetológica.

• Elevación de las presiones plantares de apoyo del pie.

• Limitación de la movilidad articular, especialmente del pie, por ejemplo el hallux rígido.

• Prominencias óseas.

• Hiperqueratosis, especialmente en presencia de hemorragia. Estos son un signo del mal apoyo del pie con formación temprana de la úlcera, apareciendo la misma en el 50 % de los casos al removerse el callo.

• Sexo masculino, especialmente gerontes, con larga antigüedad de la diabetes y que vivan solos o en asilos.

 

EXAMEN ANUAL Y TIPOS DE PIES DE RIESGO:

Una vez por año hay que examinar como está el flujo, si existe o no, neuropatía, como están los puntos de apoyo del pie y según ello, clasificar el tipo de pies de riesgo.

Riesgo Bajo: solo existe la diabetes, estructura del pie normal, sin alteraciones vasculares y neurológicas. Hay que educarlo en el cuidado del mismo, hacerle ver la importancia del control de la diabetes y hacer un examen exhaustivo del pie una vez por año.

Riesgo moderado: existen deformaciones óseas sin patologías. Debe ser educado en el cuidado del pie y en el control de la diabetes. Debe indicarse las plantillas y los zapatos correctivos de las alteraciones presentes. Este tipo de pie deben ser controlados cada seis meses.

Riesgo alto: existe vasculopatía periférica y/o neuropatía periférica; con o sin deformaciones óseas. Además de extremar el control de la diabetes y el cuidado del pie, debe indicarse el tratamiento y control de la vasculopatía y/o neuropatía periférica. El control del pie debe ser cada 3 meses.

Riesgo muy alto: antecedentes de úlcera y/o amputaciones, o una lesión preulcerosa actual (hiperqueratosis, cambio de color de la piel, descamación, una ampolla, hongos en las uñas o interdigital). Debe realizarse el tratamiento de acuerdo a cada caso y seguirse hasta que mejoren las lesiones. Una vez superado el problema hay que observarlo cada tres meses.

Examen anual del pie:

Debe evaluarse al paciente determinando si tiene isquemia, alteraciones neuropáticas o del apoyo y clasificar el riesgo.

Valoración isquemia:

• Síntomas, examen de piel y faneras, temperatura, pulsos, soplos, relleno venoso y relleno capilar.

• Indice tobillo/brazo.

• Indice dedo/brazo.

• Tensión transcutánea de oxígeno.

Según los hallazgos clasificamos los pacientes en:

• Sin isquemia significativa: sin signos ni síntomas, el índice tobillo brazo es superior a 0.9, dedo/brazo superior a 0.5 y la tensión de oxígeno superior a 60 mm Hg. Se controla la diabetes, se les indica el cuidado del pie y control de los factores de riesgo, y por su pie se lo valora anualmente.

• Con isquemia clínica: hay claudicación intermitente o algún hallazgo patológico (pul-sos, soplos, etc.). El índice tobillo/brazo es entre 0.9 y 0.5, dedo/brazo entre 0.5 y 0.3, y la tensión de oxígeno entre 30 y 60 mm Hg. Además de las medidas a realizar en la ca-tegoría anterior hay que indicar el tratamiento de la vasculopatía, extremar el cuidado del pie y controlarlos cada 3 meses.

• Con isquemia grave: tienen dolor de reposo, necrosis y gangrena, los índices y la ten-sión de oxígeno son menores que la categoría anterior. Hay que internarlos para evaluar si hay posibilidad de realizar angioplastia y/o bypass. Si no se puede hacer las mismas o luego de efectuadas queda isquemia hacer tratamiento con pentoxifilina inyectable o prostaglandinas. Debe extremarse el cuidado de la diabetes, de los factores de riesgo y el cuidado del pie, para evitar la recidiva y la afectación del otro miembro; así como la muerte por un episodio vascular cardíaco o cerebral.

Evaluación neurológica:

• Síntomas.

• Fuerza muscular, marcha, signo del abanico.

• Venas distendidas.

• Medición de la temperatura.

• Score de signos sensitivos de acuerdo a la University of Texas, evaluando sensibilidad al dolor, discriminación al frío y al calor, sensibilidad vibratoria, sensibilidad táctil con el monofilamento de Semmens Weinstein 5.07 y reflejo aquiliano.

• Pruebas autonómicas y en ocasiones velocidad de conducción nerviosa sensitiva y motora con electromiograma.

De acuerdo a los hallazgos clasificamos a los pacientes:

• Sin neuropatía clínica: sin síntomas, sin signos motores o autonómicos y un score sensitivo menor de 3, estando dudoso entre 3 y 6. Por el pie se los controla anualmente si no tiene otras patologías.

• Con neuropatía clínica: síntomas, otros signos y un score sensitivo superior a 6. Debe hacerse control óptimo de la diabetes, tratamiento etiológico de la neuropatía (ácido gama linoleico o alfa lipoico, vitamina e, Mg), indicación de ortesis y zapatos protectores. Extremar cuidados del pie y control de los factores de riesgo. Debe controlarse cada 3 meses.

• Con neuropatía grave: con dolor de reposo, úlceras, deformaciones, Charcot. A lo anterior debe instituirse el tratamiento local, del apoyo, de las deformaciones. Se los controla hasta que mejore, luego cada mes y cuando pase el riesgo cada tres meses.

Examen del apoyo:

• Marcha en punta de pie y con los talones.

• Movilidad del pie y signo del rezo.

• Ver calzado, medias, ortesis, almohadilla plantar (calidad, cantidad y desplazamiento), existencia de callos, etc.

• Artrosis rodillas, largo miembros, alineación piernas, pies, columna.

• Ver si hay deformaciones evidentes: dedos garra, hallux, etc.

Según los hallazgos se clasifica a los pacientes:

• Sin alteraciones del apoyo evidentes: se les indica el cuidado del pie y el uso de un zapato adecuado. Si no tiene otras patologías se los ve anualmente.

• Con alteraciones del apoyo clínicas. Debe evaluarse si hay neuro y/o vasculopatía valorando la alteración del apoyo con la pedigrafía, el podoscopio y en ocasiones el estudio computado de la marcha. Según lo presente se indican ortesis y zapatos protectores y/o correctores.

• Con alteraciones del apoyo graves (grandes deformaciones, amputaciones atípicas, Charcot, etc.). Deben ser remitidas a un equipo de mayor complejidad, para ver el tratamiento, siendo en muchos casos necesaria la cirugía de rehabilitación.

Las alteraciones del apoyo del pie son una causa muy importante en el desencadenamiento, en la no curación y en las recidivas del pie diabético.

Desencadenan las lesiones del pie:

Facilitan las lesiones:
a) a falta de vitalidad de la piel y el edema,
b) la disminución de la almohadilla plantar o alteraciones de la calidad, y
c) la falta de movilidad del pie.

Predicen el desarrollo de una úlcera de pie:
a) ausencia del reflejo aquiliano,
b) insensibilidad al filamento,
c) una sensibilidad vibratoria con el Biothensiometer superior a 25 mV,
d) tensiones de oxígeno menores a 60 mm Hg.

Otros elementos de riesgo son:
a) retinopatía y nefropatía diabética,
b) mal control de la diabetes y alteración del estado de nutrición,
c) sexo masculino, especialmente si no tienen vida de relación,
d) gerontes, especialmente si viven solos o en asilos,
e) baja situación socioeconómica, con poca educación diabetológica, con falta de higiene,
d) zapatos y plantillas inadecuadas.

Existiendo la alteración vascular y/o neurológica, se desencadenan las lesiones del pie en la mayoría de los pacientes por un traumatismo externo o por un traumatismo interno. Para evitar el primero es fundamental evaluar el cuidado del pie de los pacientes, educarlos en como debe ser el mismo (darle cartilla instructiva) y controlar su aplicación. Para el segundo es fundamental el estudio y solución de los problemas de apoyo del pie, y la utilización de un zapato o plantilla acorde a cada caso.

Medidas preventivas.

Debe controlarse adecuadamente la diabetes y los factores de riesgo de la aterosclerosis. Evitar el traumatismo externo e interno. Examen del pie en salud y control de acuerdo al riesgo por el equipo. Tratamiento podológico.